Gebelikte Tarama Testleri

Gebelikte olası kromozom anormalliklerini tespit etmek amacı ile yapılan testler iki grupta (tarama testleri ve girişimsel müdahaleler) incelenebilir. 
 
Bunlardan ilki, girişimsel müdahaleler olup kesin (%100) tanıya olanak sağlayan Amniyosentez (su alma- bebeği çevreleyen amniyotik sıvıdan örnek alınması) ve CVS’tir (plasentadan biyopsi). 
 
Bu girişimsel işlemlerin güvenirliliği ve kesin tanı gücü %100 olmakla beraber, işleme sekonder gebeliğin kaybına sebep olabilme riskleri (yaklaşık 1/200-300) nedeni ile gerekirse uygulanmaktadır. Örneğin; biyokimyasal tarama testlerinde artmış kromozom anomali riski, ultrasonda yapısal anomali izlenmesi veya ultrasonda kromozom anomalilerine yönelik belirteçlerin izlenmesidir. 
 
Diğeri ise anne kanından örnekleme yapılması ve ultrason kombinasyonun kullanıldığı biyokimyasal tarama testleridir (ikili, üçlü, dörtlü test). Bu tarama testlerinin kromozom anomalili bebekleri tespit edebilme duyarlılığı %60-90 arasında değişmekte olup girişimsel müdahalelerde olduğu gibi %100 değildir.
 
Her kadının her yaşta kromozom anomalisi olan bebek doğruma riski vardır. Bu kromozom anomalilerin en sık görüleni Down sendromu (Mongolism) olup görülme sıklığı ilerleyen yaşla birlikte artış gösterir. Down sendromu, 21. kromozomun 2 değil de 3 tane (trizomi) olmasından kaynaklanan ve geri zekâlılık ile beraber bazen de diğer vücut anormallikleri ile seyreden bir doğumsal hastalıktır. Down sendromlu bebek taşıma riski 35 yaşından itibaren önemli bir artış göstermekle beraber sadece anne yaşı sebebi ile amniyosentez önerilmemektedir (Bknz. www.acog.org). 
 
İkiz gebeliği olan anne adaylarında ise Down sendromu riski iki bebek olmasından dolayı matematiksel olarak artmaktadır. İkiz gebeliklerde anne yaşı bazında artmış Down riski 31 olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamı tüm 31 yaş ve üstü ikizlere girişimsel müdahalede (CVS, Amniyosentez) bulunulacak olmamakla beraber, bu tip çoğul gebeliklerde kromozomal anomalili bebeklerin yakalanabilmesi için özellikle NT (ense kalınlığı ölçümü) taraması ve ilerleyen gebelik haftasında ayrıntılı (detaylı-ileri düzey ultrason) ultrason taramasının yapılmasıdır. Çoğul gebeliklerde, tekil gebeliklerde krmozomal anomalilerin tespitine yönelik uygulanabilen biyokimyasal tarama testlerinin (ikili, üçlü, dörtlü test) hassas ve duyarlı sonuç vermemesi sebebi ile yapılması tavsiye edilmemektedir. 
 
GİRİŞİMSEL MÜDAHALELER
 
a) Amniyosentez
 
b) CVS
 
Amniyosentez (su alma işlemi):
 
Bebeği çevreleyen sıvının örneklenmesi işlemidir. Amniyon sıvısını oluşturan sıvı bebeğe ait idrar olup, işlem gebeliğin 16-20. haftaları arasında yapılır. Erken amniyosentez adı verilen ve gebeliğin 12-15. haftaları arasında yapılan işlem ise daha yüksek bebek kayıp oranları ile seyrettiği için günümüzde önerilmemektedir. Amniyosentez işlemi anestezi verilmeden, ultrason eşliği altında yapılan oldukça basit bir işlemdir. Ultrason gözlemi altında ince bir iğne ile anne karnının uygun yerinden bebek ve plasentadan uzak bir sıvı cebine girilerek yaklaşık 20 cc amniyon sıvısı alınır. Alınan amniyon sıvısı (bebğin idrarı) 2-3 saat içinde yerine konur. Amniyosentez işlemine sekonder düşük şansı 1/200-300 civarındadır. 
 
Amniyosentez sıvısının genetik incelemesi: 
 
Alınan sıvı genetik laboratuarına gönderilir. Genetik incelemenin iki kısmı vardır. İlk önce en sık görülen kromozom anomalilerini (21,18,13,X,Y) taramak amacı ile FISH testi yapılır (acil sonuçlara ihitiyaç duyulur ise). FISH testi kullanılan tetkik metoduna göre %98-99 oranında güvenilir olup sonuçları 24 saat içinde çıkar. Tüm kromozom kuruluşunu gösteren karyotip tayini sonuçları ise 2-3 hafta içinde çıkar ve %100 güvenilirdir. 
 
Amniyosentez sonucu anormal ise ne yapılmalı? 
 
Sonuç kromozom anomalili bir bebeği gösteriyorsa ailenin de karar ve onamı ile gebelik sonlandırılabilir. Nadiren Down sendromlu bir bebeği taşımak ve doğurmak isteyen anne adayları da çıkmaktadır. Ancak genelde gebeliğin sonlandırılması istenmektedir. CVS (koryon villüs örneklemesi - plasentadan biyopsi alınması):
 
Koryon villus, bebeğe ait gelişmekte olan plasentanın (eş) bir kısmıdır. CVS, anne karnının uygun yerinden ince bir iğne yardımı ile girilmesini takiben (tıpkı amniyosentedeki gibi) plasenta dokusunun uygun yerinden koryon villus örneklemesi (1-2 cc doku örneği) yapılmasına verilen isimdir. İşlem sırasında bebeğin kesesi içine girilmediğinden bebeğe zarar vermeden müdahale yapılmaktadır.
 
Teknik olarak işlemin uygulanışı amniyosentezle aynıdır. Tek fark, Amniyosentez işleminde iğne bebeğin kesesinin içine girmekte olup, CVS işleminde plasenta (eş) içindedir ve iğnenin bebeğe temas etme riski CVS’te yoktur. CVS ile tıpkı Amniyosentezde olduğu gibi bebeğe ait kromozom yapısı %100 güvenirlikle tespit olunur. Teorik ve koruyucu olarak CVS 10 ve 10. haftanın altındaki fetüslere uygulanmaz. Sıklıkla 11-14. gebelik haftası arasında uygulanmakta olup kültür sonucu 15-20 gün arasında alınır. Gerekirse belli kromozomlara ilişkin sonuçlar FISH yöntemi ile bir günde elde edilebilmektedir.
 
CVS işlemi, ameliyathane şatları gerektirmeyen yaklaşık 20-30 sn’lik bir işlemdir. Tecrübeli ellerde yapıldığı takdirde Amniyosentez ve CVS işlemleri sonrası olabilecek gebelik kayıp oranları yaklaşık aynıdır (yaklaşık 1/200-300). Bilinmesi gereken hekimin tecrübesine bağlı olarak bu düşük riskinin değişebileceğidir.
 
TARAMA TESTLERİ
 
Tarama testlerinin (ikili, üçlü, dörtlü test) amacı; anne adayının sahip olduğu kromozom anomalili bebek doğurma şansının artıp artmadığıdır. Bu sebeple anne adayı ile uygulamalara başlamadan önce tarama testlerinin güvenilirliği hakkında detaylı konuşulmalıdır. Unutulmamalıdır ki hiçbir tarama testi kromozom anomalili bebeklerin hepsini yakalamayacaktır. Diğer bir nokta ise tarama testlerinin bebekte olabilecek yapısal anomalileri (sakatlıkları) göstermeyeceğidir.Tarama testlerinin gebelik üzerine direk bir yan etkisi olmamakla beraber, sonuçları itibari ile girişimsel müdahale (amniyosentez, CVS) yapılmak zorunda kalınabilir ve gebeliğin kaybı gibi komplikasyonlara yol açabilir (girişimsel müdahale sonucu düşük olabilir). Bu sebeple gereksiz ve fazla sayıda tarama testinin yapılması yanlış sonuçlara ve sonucunda gereksiz müdahalelere sebep olabilceği için mümkünse tek tarama testi ve takiben ilerleyen haftada detaylı (ayrıntılı-ileri düzey ultrason) ultrasonun yapılması kromozom anomalilerinin maksimum oranda yakalanması yönünde faydalı olacaktır.
 
Birinci Trimester Tarama Testi- İkili Kombine Test (ikili Test): 
 
Anne karınındaki bebeğin yan pozisyonda yatarken ensenin arakasındaki saydam alanın, gebeliğin 11-14. haftaları arasında ölçülmesi ve anneden alınan kan örneğinden HCG + PAPP-A bakılması ile (yaş ve gebelik haftası parametrelerinin eklenmesiyle) ikili kombine test yapılmış olur. Bu tarama testi günümüzde kromozomal anomalili (örn: Down sendromu) bebekleri tespit edebilmede en başarılı test olup yaştan bağımsız olarak tüm anne adaylarına önerilmektedir. İkili kombine test ile Down sendromu ile doğabilcek 100 bebeğin yaklaşık 90’ı tespit edilebilmektedir. İkili kombine test sonucunda Down sendromu riskiniz 1/270 den fazla veya sadece NT (ense kalınlığı ölçümü) 3mm’den fazla ise bulunduğunuz hafta içinde (11-14. haftalar arasında) CVS (koryon villus örneklemesi) yapılarak (gerekirse FISH yöntemi ile bir günde) bebeğinizin kromozom yapısını %100 öğrenebilirsiniz. Bu testi yaptırdıysanız ve gebeliğin ilerleyen döneminde detaylı ultrasona (ayrıntılı-ileri düzey ultrason) girecekseniz başka bir biyokimyasal tarama testi yaptırmanıza gerek yoktur.
 
Üçlü Test (Triple Test):
 
Üçlü test genellikle gebeliğin 16-18. haftaları arasında yapılır. Bu test; anneden alınan kandan HCG, E3 ve AFP bakılması ve bu değerlerin anne yaşı ve bebeğin haftası ile birleştirilmesi ile bebeğinizin Down sendromu ve Trizomi 18 olabilme riski hakkında bilgi verir. Bu test bir tarama testi olup, üçlü testin tüm doğabilecek olası Down sendromlu bebekleri tahmin edebilmesi imkansızdır. Günümüzde bu test Down sendromlu bebeği tespit edebilmedeki gücünün zayıf olması nedeniyle etkinliğini yitirmiştir. Bu test sonucunda riskli çıkan anne adaylarına Amniyosentez yapıldığı takdirde Down sendromu (Mongol bebek) ile doğabilecek 100 bebekten ancak 60-65 tanesi yakalanabilmektedir. 
 
Dörtlü Test:
 
Anne adayından alınan kandan HCG + AFP + E3 + İnhibin-A düzeylerinin bakılması ve bu değerlerin gebelik haftası, anne yaşı gibi parametrelerle kombine edilmesiyle elde edilen hesaplamaya dörtlü test denmektir. 
 
Bu test de tıpkı üçlü test gibi sıklıkla 16-18. haftalar arasında uygulanmakta olup, Down sendromlu bebekleri tespit edebilme gücü %75-80’dir. Bu oran dörtlü testi, üçlü teste göre daha başarılı bir tarama testi yapmakla beraber hem ikili kombine teste göre daha geç dönemde yapılması hem de ikili kombine teste göre Down sendromunu yakalama gücünün daha zayıf olması nedeniyle tercih edilmemektedir. Bununla birlikte, 11-14. hafta arasında ikili kombine test yaptırmayı kaçırdıysanız, kromozomal anomalilere yönelik tarama testi olarak üçlü test yerine dörtlü test yaptırmanız uygun olacaktır.